Meu plano de saúde negou o tratamento, o que fazer?

Ainda que se possa elogiar o Sistema Público de Saúde, em muitos aspectos, deixa a desejar, fazendo com que as pessoas tenham que recorrer ao sistema privado quando necessitam de um tratamento médico.

A contratação de um plano de saúde é uma das opções para aqueles que buscam uma certa garantia de atendimento e tratamento, bem como uma segurança financeira se porventura for acometido de um mal que demande alto gasto financeiro.

Os planos de saúde oferecem uma série de benefícios aos segurados quando a necessidade chega, em troca de uma mensalidade paga pelo cliente.

O que acontece é que, em algumas situações, os consumidores se veem abandonados por essas empresas que, quando mais são necessárias, negam o tratamento.

Neste artigo, iremos tratar sobre a relação com os planos de saúde, quais os direitos do consumidor quando estiver diante de uma negativa, o que se deve fazer e quais os procedimentos a adotar.

O que é a negativa do plano de saúde?

A negativa acontece quando o cliente solicita a cobertura para um procedimento ou tratamento médico e a empresa gestora do plano do de saúde nega, por qualquer motivo que seja.

Normalmente, a negativa ocorre por conta de algum aspecto contratual, como a não previsão para o atendimento daquele procedimento ou tratamento em específico.

Mais adiante, iremos tratar especificamente de algumas hipóteses em que a negativa pode ocorrer e o que a legislação e os tribunais dizem sobre o assunto.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde

Primeiramente, falaremos sobre a legislação aplicável ao contrato de plano de saúde, pois isso tem uma relevância muito grande na hora de verificar as situações da vida concreta.

O contratante se enquadra no conceito de consumidor definido pela Lei 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, que assim dispõe:

Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Além disso, as empresas de planos de saúde são consideradas como fornecedoras, conforme disposto no Art. 3º da mesma lei:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

Conforme entendimento dos tribunais superiores, é aplicável aos contratos de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor. De acodo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No direito civil clássico, as partes celebrantes de um contrato são tratadas com igualdade, por assim dizer. Porém, quando se fala em Direito do Consumidor, tende-se a conferir uma interpretação mais favorável ao contratante, tendo em vista ser considerado a parte mais frágil juridicamente e, por isso, demanda especial proteção da lei.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece que:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Isso faz com que os contratos de consumo tenham uma aplicação diversa do que se fosse um contrato de uma relação cível comum, fazendo toda a diferença na relação do cliente com o seu plano de saúde.

Além disso, é importante dizer que também se aplica o disposto na Lei 9.656/98 na relação entre o consumidor e o plano de saúde.

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Quando o plano de saúde pode negar um tratamento?

O plano de saúde é uma relação contratual regida por cláusulas que preveem direitos e obrigações de ambas as partes.

Quando há a contratação, o consumidor escolhe a modalidade do plano e para quais eventos relacionados a sua saúde ele poderá ser acionado. Fora dessa abrangência do contrato, não há obrigação de que o plano de saúde forneça os recursos para o custeio do tratamento.

Há também a limitação a estabelecimentos clínicos e hospitalares credenciados em que o plano de saúde é aceito. Fora disso, como regra, o plano não é obrigado a fornecer o custeio do tratamento médico.

Mesmo assim, como se trata de uma relação de consumo, há uma série de questões que precisam ser levadas em consideração a depender do caso concreto.

Uma recusa aparentemente legítima do ponto de vista contratual pode ser ilegal quando o contrato em si viola a legislação. Então, ainda que não exista previsão expressa no contrato, se ele violar a lei, o plano de saúde pode vir a ser condenado a conceder o tratamento ao segurado.

Veremos a seguir que, mesmo que haja previsão expressa no contrato no sentido de limitar a abrangência, por se tratar de relação de consumo, a intepretação será favorável ao consumidor, fazendo com que haja uma relativização do que está escrito nas cláusulas contratuais. Para uma melhor compreensão, traremos alguns casos específicos para estudo.

Considerando a infinidade de situações que podem vir a acontecer com o contratante de um plano de saúde, é sempre indicada a consulta a um advogado especializado em plano de saúde. Esse profissional irá analisar o caso concreto e verificar qual a solução jurídica aplicável.

O plano de saúde pode limitar meu tratamento?

Conforme visto acima, é possível que o plano de saúde restrinja a cobertura a algumas enfermidades, desde que haja previsão contratual expressa e em destaque.

Pode ocorrer, no entanto, que o contratante venha a ter a cobertura para um procedimento médico negada mesmo que a doença esteja no âmbito do contrato. Ou seja, o plano de saúde oferece a cobertura para aquela enfermidade em questão, mas nega o tratamento.

Vejamos o exemplo de um paciente que tem um contrato de plano de saúde que prevê a cobertura do tratamento para o câncer. E o seu médico solicita um exame de alta complexidade para verificar a evolução ou estagnação do tumor, e o plano de saúde nega alegando que não há previsão contratual para este tipo de procedimento.

A recusa de tramento, neste caso, é ilegal, devendo o plano de saúde custear o diagnóstico.

O plano de saúde pode sim estabelecer para quais doenças haverá cobertura, desde que o faça expressamente e de forma destacada no instrumento de contrato. Contudo, uma vez coberta a doença, não pode limitar o tipo de tratamento, medicamento ou exame considerado como necessário pelo médico.

Conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor, em seu Art. 54:

§ 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Se houver cláusula contratual limitando quais as formas de tratamento cobertas pelo plano de saúde, ela deve ser considerada nula, pois, como já vimos, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor enseja uma relativização do pacto contratual.

É importante que se diga que isso se aplica não somente ao tratamento. Se o médico solicitar um exame reputando ser necessário para melhor compreensão do quadro clínico já constatado, o plano de saúde é obrigado a efetuar o custeio, ainda que haja previsão contratual em sentido diverso.

Ao prever a cobertura para o tratamento de uma doença específica, o plano de saúde não pode interferir na órbita do profissional da medicina. O médico é quem sabe qual o tratamento mais indicado ao paciente, uma vez que essa decisão é inerente à sua profissão. Sendo medicamente necessário o tratamento, não pode o plano de saúde limitá-lo.

Negaram a cobertura do meu exame, o que fazer?

A negativa de um exame médico é algo de extrema gravidade. O paciente se vê desamparado, sofrendo com sintomas de alguma doença e, muitas vezes, sem condições financeiras de arcar com as despesas.

O primeiro passo é buscar o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde, que irá verificar a situação do caso concreto e traçar quais as melhores estratégias para a situação e para que o cliente possa ter o seu direito garantido e venha a realizar o exame com o custeio do plano de saúde.

Basicamente, há duas opções para o consumidor nesses casos.

A primeira é efetuar o pagamento do exame com recursos próprios, e depois buscar judicialmente o ressarcimento. Isto se torna inviável, muitas vezes, a depender da situação financeira da pessoa, tendo em vista que o gasto com o procedimento pode representar comprometimento de sua subsistência.

A outra opção é ingressar judicialmente pedindo que o juiz determine uma tutela de urgência, obrigando o plano de saúde a disponibilizar os recursos para a realização do exame.

A decisão sobre a adoção de uma ou outra medida sempre deve ser discutida com o médico para determinar qual a urgência do exame, e também com o advogado especializado, que terá a capacidade de verificar qual o procedimento mais adequado.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia de emergência?

Algumas questões precisam ser ponderadas quando falamos do tratamento médico emergencial, sempre tendo em mente que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao contrato com o plano de saúde. Então, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de modo a proteger o consumidor.

A primeira situação que deve ser estudada é sobre o lugar do atendimento de emergência. Isso porque os planos de saúde costumam ter estabelecimentos clínicos e hospitalares credenciados em que a sua cobertura é aplicável. Porém, a depender do caso e de sua gravidade, o paciente precisa ser levado ao hospital mais próximo, sob a pena de grave comprometimento de seu estado clínico e até risco de morte.

Se o paciente for levado a um hospital cuja cobertura do plano de saúde não se aplique, o custeio das despesas médicas não pode ser negado quando estiverem conjugados estes dois fatores: a) emergência da situação; e b) impossibilidade de utilização da rede credenciada pelo plano de saúde.

Vejamos o exemplo de uma pessoa sofrendo sintomas de infarto e que o hospital mais próximo credenciado ao seu plano de saúde fique a centenas de quilômetros. É mais viável que seja encaminhado ao hospital mais próximo, ainda que o seu plano não tenha abrangência naquele local.

O atendimento médico emergencial não pode ser negado por conta de o estabelecimento não estar credenciado na rede do plano de saúde do paciente. Nesses casos, o plano deve ser acionado para que cubra os gastos realizados no procedimento emergencial.

Se mesmo assim houver a negativa, é aconselhável ao consumidor que procure um advogado especializado em negativa de saúde afim de buscar judicialmente a satisfação dos seus direitos para que a empresa do plano de saúde tenha de efetuar o pagamento das despesas compulsoriamente.

O que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento?

O tratamento médico para algumas enfermidades pode ter um custo financeiro muito alto ao paciente. Já pensando nisso, é que se faz a adesão a um plano de saúde para que se tenha segurança financeira e tranquilidade nessas situações.

Primeiramente, é preciso verificar as cláusulas contratuais para ver se existe alguma disposição que exclua a doença em questão da cobertura pelo plano de saúde.

Ainda que seja verificada a previsão expressa de que a doença não está coberta pelo plano, deve-se atentar para a validade da cláusula contratual. Isso porque o Código de Defesa do Consumidor prevê que as disposições contratuais que restrinjam direitos do consumidor sejam redigidas em destaque com a utilização de uma linguagem de fácil intepretação.

Se a exclusão de uma determinada enfermidade estiver escrita nas chamadas “linhas pequenas” do contrato, de uma forma dissimulada que dificulte a compreensão, ela é nula de pleno direito e o plano de saúde deverá efetuar o custeio mesmo assim.

O mais indicado é entrar em contato com um advogado especialista em BH para agendar uma consulta e levar até ele o contrato do plano de saúde, bem como o documento em que o plano informou a negativa. Munido desses documentos, o advogado especializado em planos de saúde poderá analisar a legalidade da recusa e auxiliar com o ingresso de uma ação judicial se assim for necessário.

Há danos morais em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Os danos morais são aqueles que afetam o estado psicológico e emocional da pessoa ao ponto de fugir da normalidade do dia a dia. Além disso, são aqueles que criam um estado de aflição, angústia, sentimento negativo, extrapolando os meros aborrecimentos da vida em sociedade.

A pessoa que sofre de uma doença já está em uma situação de desconforto emocional muito grande, que pode ser ainda maior a depender da gravidade da enfermidade em questão.

Imaginemos isso conjugado com a recusa de tratamento ou exame por parte do plano de saúde. Algo que o consumidor paga com frequência, na espera de, quando seja necessário, não fique sem apoio financeiro.

Quando a recusa for injustificada, o paciente poder vir a ser compensado financeiramente pelos danos morais experimentados. O valor será determinado considerando as peculiaridades do caso concreto.

Para isso, é necessário o ingresso com uma ação judicial. O indicado é que se busque o auxílio de um advogado especialista em danos morais que, diante da situação irá indicar quais as estratégias mais adequadas.

O plano de saúde cobre procedimentos estéticos?

Ainda que não seja comum, o plano de saúde pode vir a ser obrigado a efetuar a cobertura de procedimentos de natureza estética.

O entendimento majoritário dos tribunais é no sentido de que a inserção de cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde os procedimentos estéticos não viola a legislação, portanto, é válida.

Esse entendimento vai no sentido do disposto na Lei 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[…]
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

Contudo, nem sempre a cirurgia estética se destina a melhorar a aparência da pessoa. Às vezes, esse tipo de cirurgia se presta à restauração de membros físicos lesionados por conta de uma doença ou como sequela de um procedimento cirúrgico.

Podemos utilizar como exemplo a necessidade de realização de uma cirurgia para reconstrução de um membro, cuja intervenção proporcionará uma melhor mobilidade ao paciente. Mesmo que se possa denominar como um procedimento estético, a finalidade não é puramente a melhora da aparência.

O plano de saúde deve arcar com as despesas necessárias para a cura da doença e para o seu tratamento, de modo que se contemple um atendimento integral ao paciente, nos termos da Lei 9.656/98:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Vejamos outro exemplo para ajudar na compreensão, que é o caso da cirurgia bariátrica.

Esse procedimento está muito mais ligado à saúde do paciente do que a sua aparência, uma vez que a obesidade pode ocasionar diversos prejuízos físicos, criando um quadro de extrema gravidade.

Após a realização da cirurgia e a consequente perda de peso, é normal que resultem dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento. Elas podem provocar diversos problemas de saúde, como infecções bacterianas, e por isso, merecem cuidado médico. Então, a cirurgia de retirada do excesso de pele não é procedimento puramente estético, mas tem o aspecto preponderantemente de caráter preventivo e reparador.

Então, pode sim o plano de saúde excluir a cobertura de procedimentos puramente estéticos, mas se a finalidade estiver relacionada com a prevenção, tratamento ou recuperação de uma doença, é obrigatório que haja o custeio.

Você tem direito a um tratamento digno!

O bem mais valioso que temos é a vida, e somos titulares do direito de aproveitá-la com plenitude e com saúde. A saúde é uma dádiva pela qual devemos ser gratos.

Aos que dispõem de recursos, a contratação de um plano de saúde é algo extremamente recomendável para evitar a grande demora e precariedade por vezes existente no sistema público de saúde.

É direito seu que a empresa gestora do plano o trate com dignidade e respeito, sobretudo porque atua em uma área essencial da vida humana.

Diante do mero sinal de violação de seus direitos, não hesite em buscar um advogado especialista em planos de saúde para recorrer ao Poder Judiciário de modo que a justiça seja feita e as suas garantias legais sejam respeitadas.

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